Author: Ivan Fernando Quintero Cifuentes

Qué papel tiene el médico general en la evaluación y optimización preoperatoria?

Objetivos:

  • Brindar información complementaria al paciente y su familia acerca de los procedimientos anestésicos y quirúrgicos.
  • Conocer el impacto de la evaluación y optimización de condiciones de salud relevantes para realizar un procedimiento anestésico/quirúrgico seguro.
  • Integrar las necesidades de exámenes complementarios en relación a los procedimientos anestésicos/quirúrgicos.
  • Conocer el manejo perioperatorio de los medicamentos que tienen formulado de base los pacientes.

 

 

Guía de lectura

  1. Entender las generalidades de la guía de valoración preanestésica vigente.1
  2. Definir urgencia, emergencia, prioritario y cirugía electiva (punto 1.5)
  3. Calculo del riesgo para definir morbilidad cardiaca perioperatoria (punto 3)
  4. En fundación valle del Lili: empleamos el RCRI (revised cardiac risk index)
  5. Definir capacidad funcional y ejercicio (punto 4.1)
  6. En fundación valle del Lili: empleamos el índice de duke para extrapolar los METS
  7. Comprender la Figura No 1 de la guía clínica. “Stepwise approach to perioperative cardiac assesment for CAD”

 

Categorizaciones o scores de importancia

ASA, Nyha (disnea), CCC (angina)

 

En relación a la referencia No 3. “Manual de práctica clínica basado en la evidencia: preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano”.3

  • Debe comprender las patologías que deben ser indagadas en la valoración pre anestésica, que paraclínicos y cuando solicitarlos,  como es el comportamiento de las comorbilidades en el perioperatorio, qué hacer con los medicamentos que toma de base el paciente, recomendaciones generales del ayuno, generalidades del consentimiento informado, profilaxis antibiótica y aplicación de la lista de chequeo de seguridad de la OMS.

 

Manejo perioperatorio de medicamentos.

  • El estudiante deberá entender las “generalidades” del manejo perioperatorio de los medicamentos más comunes: anithipertensivos, diabetes, esteroides, analgésicos, terapia crónica con opioides, antiplaquetarios, tromboprofilaxis y anticoagulantes.

Referencia bibliográfica No 3.

 

Bibliografía

Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77.

 

Manual de práctica clínica basado en la evidencia: preparación del paciente para el acto quirúrgico y traslado al quirófano. Revista Colombiana de Anestesiología. Volume 43, Issue 1, January–March 2015, Pages 32-50.

 

https://www.uptodate.com/contents/perioperative-medication-management

 

Taller de dolor agudo

Taller de dolor agudo

  1. Paciente de 65 años de edad y 50 kg de peso, quien presenta un cuadro de 48 horas de herpes zoster y su principal queja es el dolor intenso, indique

Características clínicas probables del dolor.

Manejo farmacológico del dolor (indique tipo de medicamento, presentación, dosis, tiempo de duración de la terapia farmacológica).

Pronostico del dolor.

 

  1. Paciente de 50 años y 60 kg de peso con neuralgia del trigémino, indique:

Características del dolor

Manejo farmacológico del dolor (indique tipo de medicamento, presentación, intervalo de administración, efectos adversos, dosis, tiempo de duración de la terapia farmacológica).

Pronostico del dolor.

 

  1. Realice un cuadro comparativo de las causas, signos y síntomas, manejo farmacológico y pronostico según lossiguientes tipos de dolor:
  • Neuropático
  • Oncológico
  • Psicógeno
  • Somático

 

  1. Realice un cuadro comparativo entre el dolor agudo y crónico

 

  1. En relación a los siguientes términos, realice una revisión de la literatura acerca de su significado, situaciones en las que se presentan y estrategias de manejo:
  • Alodinia
  • Sensibilización periférica
  • Sensibilización central
  • Teoría de la compuerta
  • Hiperpatia
  • Disestesia
  • Hipoestesia
  • Hiperalgesia

 

  1. En relación al síndrome doloroso regional complejo, indique:

Tipos, causa, fisiopatología, diagnóstico, manejo y pronóstico

.

  1. Paciente de 40 años de edad y 70 kg de peso quien presenta amputación traumática de la mano derecha, fue llevado a cirugía ortopédica para realizar el manejo integral y moldear el muñón, al cabo de 2 días es valorado y según el ortopedista le refiere que tiene dolor de miembro fantasma, indique:

Definición, causas, fisiopatología, signos y síntomas, manejo y pronostico

 

  1. Paciente de 60 años y 40 kg de peso, presenta dolor abdominal tipo cólico,  y se encuentra hospitalizado por cuadro de obstrucción intestinal que está siendo manejado de manera médica con sonda naso gástrica, indique:
  • Tipo de dolor
  • Pauta de manejo analgésico (dosis, presentación, intervalo de administración, efectos adversos)

 

  1. Según la evidencia científica: ¿En que pacientes está indicado el uso de medicamentos anticonvulsivantes para manejo coadyuvante del dolor?

Además, realice un cuadro especificando: medicamento, presentación, dosis, intervalo de administración, efectos adversos.

  1. Paciente de 50 años y 65 kg de peso, cursando 5 día postoperatorio de cirugía de reemplazo de rodilla ya en manejo ambulatorio, sin embargo regresa al servicio de urgencias refiriendo que el dolor es demasiado intenso RVA (9/10), y que se le acabaron los medicamentos con los que se estaba manejando en su casa (naproxeno250 mg cada 12 hr y acetaminofen 1 grcada 6 hr),
  • ¿Cómo manejaría este paciente en el servicio de urgencias?
  • ¿Cómo planearía usted un esquema de manejo ambulatorio de control del dolor en este paciente?

 

  1. Paciente 50 años y 44 kg de peso, con antecedente de trasplante renal y cursando primer día postoperatorio de laparotomía por apendicetomía complicada con peritonitis localizada, el paciente tiene la siguiente formulación analgésica: Morfina 3 mg IV cada 4 hr y 1,5 mg de rescate entre dosis si EVA > 4/10, diclofenac 75 mg cada 12 hr, acetaminofen oralIV cada 1 gr cada 6 hr, Dipirona 1 gr Iv cada 6 hr, tramadol 50 mg cada 8 hr, metoclopramida 10 mg cada 8 hr.

¿Qué análisis realizaría usted de este esquema de manejo farmacológico?

¿Usted le realizaría algún cambio en la medicación?

Si la respuesta anterior es positiva, explique el por qué y que cambios realizaría (indicando dosis, intervalo de administración, presentación, vía de administración).

 

  1. ¿En qué casos se recomienda la administración o formulación de opioides orales ya sea en combinación con acetaminofen o AINEs?, además realice un listado de los medicamentos disponibles en Colombia con esta consideración.

 

  1. Paciente que asiste a urgencias en las horas de la noche por dolor en miembro inferior sobre ares quirurgica de cirugia realizada en las horas de la mañana, la cirugía realizada fue una atroscopia de rodilla para reparación de menisco lateral y correcion de ruptura de ligamento cruzado anterior. Tiene 35 años, niega otros antecedentes, pesa 65 kg, refiere EVA 9/10.Esta siendo manejado con los siguientes analgesicos orales: acetaminofen 500 mg cada 8 hr y tramadol 50 mg cada 12 hr. Indique un plan de manejo de atencion de esta condición en urgencias y como planearía (optimizaría) el esquema de manejo analgesico ambulatorio posterior?

 

  1. Usted es llamado a las 2 am por la jefe del piso de hospitalización paraatender a una paciente de paciente de 34 años de edad que cursa con 16 hr de postoperatorio de cesarea realizada con anestesia espinal (8 mg de bupivacaina pesada y 75 ug de morfina intratecal), la pacienterefiere dolor tipo colico intenso episodico en la región abdominal. El examen físico es normal, la herida quirurgica esta cubierta y no se observa anormalidad aparente. El ginecologo que realizó cirugia le dejo formulado dipirona 1 gr cada 8 hr intravenosos con lo cual no hay mejoria. Indique ¿cuál sería su plan de evaluación, análisis y plan de manejo.

 

  1. Realice una análisis de la escala visual analoga (EVA), y entienda ¿cuáles son las adaptaciones necesarias para la evaluacion de población especial: neonato, pediatria, pacientes con trastornos del lenguaje o audición?.

 

 

 

manejo seguro de los Opioides

Papel del medico general en el manejo seguro de los Opioides

Objetivos:

  • Conocer la farmacología de los medicamentos opioides
  • Conocer la aplicabilidad de los opioides en el periodo perioperatorio.
  • Familiarizarse con el “manejo seguro” de los medicamentos opioides, enfatizándose en el manejo del dolor agudo postoperatorio a cargo del medico general.

Guía de lectura:

Describa el mecanismo de acción a nivel molecular y de receptores.

Diagrame una tabla con las dosis equipotentes de los opioides (dosis equianalgesicas), entienda las conversiones entre medicamentos y ajuste las dosis orales e intravenosas.

Realice una tabla con los opioides disponibles en el mercado Colombiano, donde se enliste: concentración, presentación, dosis, intervalo de administración, vía administración, tiempo de inicio, tiempo de duración, metabolismo, excreción, y consideraciones generales o importantes por cada medicamento.

Defina tolerancia, abstinencia e hiperalgesia.

¿De qué se trata la crisis de opioides “Opioid epidemic” reconocida recientemente a nivel mundial?

¿Cómo elegir un opioide para prescripción de manejo del dolor agudo?

¿Cuánto debe durar la formulación de opioides en el manejo del dolor agudo?

¿Cómo es la estrategia de manejo del dolor recomendada por la bibliografía 1?.

Diagnóstico y manejo de la intoxicación por opioides.

¿Cómo se identifica y maneja el fenómeno de tolerancia y abstinencia de opioides?

Bibliografía
1. Prescription of opioids for acute pain in opioid naïve patients. Uptodate. 2019.

2. Equianalgesia y rotación opioide en el perioperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015

3. Acute opioid intoxication in adults. Uptodate. 2019.

4. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis

5. https://en.wikipedia.org/wiki/Opioid_epidemic

Principales medicamentos Opioides en el mercado Colombiano:
Morfina oral, IV
Hidromorfona oral, IV
Oxicodina oral, IV
Fentanyl IV, parches.
Remifentanyl IV
mepiridina
Tramal IV, oral.
Codeina + acetaminofen (winadeine, winadeine F)
Hidrocodona + paracetamol (sinalgen)
Hidrocodona + iburpofeno (dovir)
Tramadol + diclofenac (adorlan)
Metadona tableta

Inducción de secuencia rápida.

Consideraciones Generales

  • Defina inducción de secuencia rápida.
  • Indicaciones de la inducción de secuencia rápida.
  • Preparación
  • Precauciones
Referencias:  
Rapid sequence intubation for adults outside the operating room Aaron E Bair. Uptodate 2017.
Rapid sequence intubation (RSI) outside the operating room in Children. Dewesh Agrawal. Uptodate 2017.

Taller

Paciente de 15 kg de peso con múltiples heridas en piel, calcule

1. Dosis máxima en ml de lidocaina simple 2%

2. Dosis máxima de lidocaina con adrenalina 1% 1:200.000,
3. En relación a la pregunta 2, cuantos ug de adrenalina serán infiltrados a esa paciente.
4. Dosis máxima en ml de bupivacaina  0,5 %

20 años de edad, presenta TCE severa, hipotensión  e insuficiencia respiratoria. Requiere inducción de secuencia rápida, No hay mas datos en la HC. Según el peso aproximado a la edad. Indique:

5) Que hipnóticos emplearía y cuales no emplearía, explique la razón de su respuesta.

6) Qué dosis emplea en el punto 5, además indique presentación, mecanismo de acción, tiempo de latencia, tiempo de duración de efecto.

7) Qué bloqueantes musculares emplearía y cuales no emplearía. explique la razón de su respuesta.

8) Qué dosis emplea en el punto 7, además indique presentación, mecanismo de acción, tiempo de latencia, tiempo de duración de efecto.

9) Emplearía opioides? Explique su respuesta. En caso de ser afirmativa explique su respuesta.

10,11,12) En relación al bloqueo de mano, muñeca y pies, Realice un diagrama de cada uno y explique, las características anatómicas, dosis de anestésico local, indicaciones, efectos adversos.

13) Realice un diagrama de la inervación motora y sensitiva de la laringe.

14)Paciente de 30 años, quien presenta un vía aérea difícil. Diagrama un algoritmo de vida aérea difícil.

Paciente de 6 años de edad, requiere de manejo de la vida aérea indique

15) Tamaño de un tubo endotraqueal con y sin mango neumotaponador

16) Qué tanto se debe inflar un mango neumotaponador

17) Tamaño de la mascara laríngea, y volumen de inflado.

18) tamaño de la canela nasofaríngea

19) tamaño de la canela orofaríngea

Paciente con cefalea que se desencadena con la bipedestación luego de una anestesia espinal.  Probablemente se trate de un síndrome de hipotensión endocraneana, mencione detalladamente:

20 La fisiopatología de esta entidad clínica y de que otros síntomas se acompaña.

21) Diagnóstico

22) Manejo.

Paciente de 18 años, con shock hemorrágico y glasgow de 7. Indica una inducción de secuencia rápida.

23) Defina inducción de secuencia rápida.

24) Que medicamentos emplearía y por qué.

25)Qué medicamentos no emplearía de primera linea y por qué

Paciente con una masa con sangrado activo en la boca, requiere que además tiene disnea, en su evaluación usted decide realizar intubación endotraqueal.

26) Qué estrategia de manejo de la vida aérea usted emplearía.

27) Qué es el volumen de distribución, cual es el volumen de distribución de los hipnóticos, opioides y bloqueaste musculares más frecuentemente empleados en nuestra practica clínica, además explique para que sirve la información de volumen de distribución en términos de hidro/liposolubilidad y de permanencia en el espacio intravascular.

28) Explique como funciona el oximetro de pulso y qué relación tiene con la curva de disociación de la hemoglobina. 

29) Explique qué es la capnografía, cómo funciona, qué valores son normales, qué altera su medición, cuál es la diferencia normal de su valor con la PaCO2.

30) Paciente con paro cardiorespiratorio de 30 años de edad, usted inicia RCP avanzado, que medicamentos emplea para facilitar la intubación endotraqueal.

Bloqueos Regionales para Medico General

Bloqueo de la muñeca.

Indicaciones.
Consideraciones generales.
Anatomía regional.
Distribución de la anestesia.
Planos de bloqueo.
Posicionamiento del paciente.
Técnica.
Elección del anestésico local.
Complicaciones.

 

Referencia:
http://www.nysora.com/techniques/nerve-stimulator-and-surface-based-ra-techniques/upper-extremitya/3261-wrist-block.html

 

Bloqueo nervioso digital.
Indicaciones.
Consideraciones generales.
Anatomía regional.
Distribución de la anestesia.
Planos de bloqueo.
Posicionamiento del paciente.
Técnica.
Elección del anestésico local.
Dinámica del bloqueo y manejo perioperatorio.
Complicaciones.

Referencia:
http://www.nysora.com/techniques/nerve-stimulator-and-surface-based-ra-techniques/upper-extremitya/3023-digital-nerve-block.html

Video Bloqueo nervioso digital

Bases de farmacología

Farmacocinética: Absorción, distribución, biotransformación, excreción, modelos de compartimientos, volumen de distribución, fenomeno de primer paso, biodisponibilidad.

Farmacodinamia: Relación dosis respuesta, potencia, tiempo de vida media, vida medio sensible al contexto, eficacia, potencia, afinidad, dosis efectiva 50%, efectividad máxima.

Agonista, antagonista no competitivo, antagonista competitivo, tolerancia,

Target Controlled Infusion TCI

 

Bibliografía:

Anestesia. Morgan. 5 Edición

Bases de Farmacología- Video

Anestesia Conductiva: Espinal (raquídea), caudal y peridural (epidural).

Consideraciones generales

  • Anatomía de la columna vertebral, canal medular y de la medula espinal
  • Piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo, espacio epidural, duramadre, espacio subdural, aracnoides, espacio subaracnoideo.
  • Saco dural (definición, localización en el feto, neonato, pediátrico y edad adulta).
  • Cono medular. (Definición, localización en el feto, neonato, pediátrico y edad adulta).
  • Dermatomas y miotomas.
  • Indicaciones y contraindicaciones de la anestesia espinal (raquidea) y peridural.
  • Medicamentos.
  • Nivel de punción de la anestesia raquídea.
  • Factores que afectan la distribución de la anestesia espinal y peridural.
  • Efectos adversos de la anestesia espinal.
  • Efectos adversos de la anestesia peridural.

Cefalea postpunción dural o síndrome de hipotensión endocraneana?.

  • Diagnóstico.
  • Etiologia.
  • Fisiopatologia.
  • Estrategias de manejo farmacológicas y no farmacológicas.
  • Parche Hematico.
  • Complicaciones adicionales.

 

Bibliografía:

Capitulo 45.  Clinical anesthesiology. Morgan. 5th Edition.

Anestesia Conductiva- video

 

 

Anestésicos locales

  • Mecanismo de acción.
  • Clasificación (esteres, amidas, isobáricos, hipobaricos, hiperbaricos)
  • Isomerismo (bupivacaina dextrogira y levogira)
  • Definir y establecer los conceptos de PK, potencia, latencia y duración.
  • Qué situaciones establecen cambios en la potencia, latencia y duración de los anestésicos locales?.
  • Qué cambios farmacológicos  (potencia, latencia, duración) sufren los anestésicos locales cuando se administran en un medio con pH más acido o más alcalino que su PK?.
  • Adyuvantes: adrenalina, bicarbonato (qué se obtiene con alcalinizar el anestésico local).
  • De que depende la absorción sistémica del anestésico local. (Sitio de inyección, vasoconstrictor, agente, perfusión tisular.
  • Qué es el bloqueo diferencial?
  • Cómo se asocian los anestésicos locales a la metahemoglobina?.
  • Presentación, duración, dosis máxima. (Bupivacaina simple y pesada, lidocaína simple y con adrenalina)
  • Qué siginifica lidocaina al 2% con 1:200.000 de adrenalina?.
  • Efectos colaterales: neurológicos, cardiovasculares y respiratorios.
  • Manejo de la intoxicación por anestésicos locales: Lidocaina- Bupivacaina.

Maquina de Anestesia y ventilación Mecánica

Fisiología del intercambio gaseoso y de la ventilación.

Volumenes, capacidades ventilatorias.

Modos básicos de ventilación mecánica.

  • Control volumen.
  • Control Presión.
  • Presión soporte.
  • SIMV
  • SIMV+ presión soporte.

Valvula APL.

Presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Fracción inspirada de oxigeno.

Monitoria de la via aerea: Capnografía, pulsoximetria, presión pico y plateau.

Circuitos abiertos, circuitos circulares semicerrados, circuitos circulares cerrados.

Flujos altos, bajos y medios para administrar la mezcla de gases frescos.

Mecanismo de absorción de CO2.

Monitoria de la ventilación y oxigenación :
Pulso oximetria.
Qué es, cómo funciona, curva de disociación de la hemoglobina, interpretación clínica, limitaciones y causas de error, ventajas y desventajas respecto a la gasimetria arterial.

Capnografía:
Qué es, cómo funciona, diferencias entre PaO2 y ETCO2, espacio muerto, usos clínicos, consideraciones de su medición en UCI y en el proceso de reanimación cardiopulmonar.

Anestésicos Halogenados. 
Mecanismo de acción y Accción clínica de los halogenados: inconsciencia, amnesia, bloqueo simpatico.
Estructura quimica y modificaciones.
Halogenados disponibles en Colombia ( sevoflurane, isorane, oxido nitroso, y desflurane)
Monitoria de los anestésicos halogenados: Fracción del Dial, Fracción inspirada, Fracción espirada.
Dosificación: MAC, MAC awake, MAC bar.
Efectos adversos.
Efecto del segundo gas: Oxido nitroso.