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on miércoles, marzo 11th, 2009 at 16:13 and is filed under General.
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marzo 17th, 2009 at 1:38
En el análisis del caso “lo que nunca llego” se identificaron los siguientes hechos y eventos que condujeron al problema en consideración.
Eventos: Desabasto de medicamentos esenciales para el tratamiento postquirúrgico de los pacientes sometidos a un transplante de órganos.
Hechos:
• Órdenes de compra pendientes por gestionar
• Las solicitudes de medicamentos se realizan una vez se las cirugías son llevadas a cabo y no con antelación.
No se tiene en cuenta los tránsitos de tener en bodega los medicamentos
• Personal asignado para labor de compras no cumplia con el perfil establecido para desempañar el cargo, sin embargo mediante tráfico de influencias se logro colocar en el puesto.
• El seguimiento que se realizaba al informe de Auditorías internas no era suficiente para garantizar que los jefes responsables de área estuvieran enterados de las condiciones de operación de sus procesos.
• La falta de coordinación entre las áreas de compras, planeación y bodega, no permitía un flujo continuo de información, lo urgente se limitaba al manejo a través de correos electrónicos y no de manera directa a través de una llamada telefónica que facilitaría el entendimiento y la coordinación del trabajo de estas áreas.
Problema
Interrupción en la secuencia del ciclo de abastecimiento debido principalemnte a la falta de claridad en los roles , y responsabilidades dentro de la cadena de abastecimiento desde la jefatura de área hasta el personal operativo.
En este caso se identificaron los siguientes paradigmas:
-La gente bien preparada no se equivocase. Se incurre en pensar que por la educación de una persona su desempeño es el mejor en todas las áreas.
Pero el jefe no lo quiere ver.. ya ves que son tan amigos. Si uno es amigo del jefe no tienes problemas como en caso de Carlos cuya gestión no habia sido evaluada ni objetado antes de que ocurrieran los hechos
-Yo tengo los emails guardados eso no es culpa mía. Esta afirmación es tipica de la actitud a la defensiva que se toma cuando hay certeza de que otras áreas no estan realizando se labor.
Solución.
-Considero que la organización requiere con urgencia establecer una política de inventarios que asegure el cubrimiento de sus operaciones para que incidentes como la muerte de un paciente no vuelvan presentarse y a su vez no se incurra en gastos operacionales mayores. Se sugiere mantener un stock de seguridad para los medicamentos cuya disponibilidad no es inmediata(más de un dia de tránsito).
-Establecer indicadores para dar Seguimiento a las órdenes de compra colocadas en el sistema y estandarizar los tiempos de gestión para las mismas.
-Se debe establecer procedimientos en los cuales se verifique la disponibilidad de suministros antes de hacer cualquier intervención de modo que le permita maniobrar situaciones como el desabasto de algunos medicamentos irremplazables en el tratamiento .
-Establecer las responsabilidades y funciones del personal a cargo de los suministros y garantizar que sean entendidas por ellos.
marzo 17th, 2009 at 12:38
El caso en estudio es la fiel muestra de la irresponsabilidad en el manejo de procesos internos de una organización y muestra como en conjunto pueden ocasionar el caos y consecuencias irreversibles, como sucedió con Juan un paciente que había esperado 18 meses para un trasplante y muere por falta de disponibilidad de un medicamento (simulect), es totalmente inaceptable e incoherente, pero lamentablemente este es un caso de negligencia es muy cercano a la realidad, tanto que asusta. Simulect está clasificado, por su importancia, como una droga que no puede faltar, adicionalmente a esto su tiempo de entrega, después de una orden, es de 10 días y a pesar de todos estos argumentos que resaltan su importancia de mantener existencias, no había ni siquiera una orden de compra del producto, presentándose agotados hace 4 meses.
En esta organización se puede identificar que el área esta bajo la responsabilidad de un funcionario (Jefe de Compras) y tiene tres subprocesos donde cada uno esta a cargo de una persona; 1. Requerimientos, 2. Negociación y compra de producto y 3. Control de existencia. A través de la lectura se encuentra evidencia que permitía identificar que había un problema el cual se encontraba focalizado en la cabeza del área y en el funcionario a cargo de la negociación y compra del producto. Se puede determinar que existía conflicto de intereses entre estos dos funcionarios (jefe – subalterno, relación estrecha de amistad), esto no le permitía al Jefe ver claramente la realidad de lo que estaba pasando en su área, a pesar de que sus otros funcionarios le informaran y alertaran. Adicionalmente puedo identificar tres debilidades; 1) El Jefe de compras no sabe manejar el sistema de información, no tenia idea como funcionaba el programa del área el cual lidera, por lo tanto no hacia seguimiento y estaba en total desventaja. 2) RH, Selección del funcionario de negociaciones y compras, totalmente inadecuado, no se llevo un transparente y claro proceso, se contrato por recomendación cuando el perfil no era el adecuado para el cargo, no se realizaron pruebas y tampoco entrenamiento, sumado a esto el personaje contratado presentaba en su historial (trabajo anterior), problemas por conflictos con los funcionarios que tenía a cargo. Otra debilidad 3) Es el proceso de Auditoria Interna, no se brindaba retroalimentación y seguimiento al Jefe Responsable del área, a cerca de los hallazgos encontrados en los procesos evaluados, se utilizaba como canal al funcionario a cargo del proceso.
Las medidas a llevar a cabo; considero que las faltas cometida por el funcionario de negociación y compras son muy graves porque ignoro una solicitud (requerimiento) por 4 meses lo que causo la muerte de un paciente, adicionalmente oculto información y engaño a su Jefe inmediato cuando se presento la auditoría, por lo tanto yo prescindo de sus servicios. Por otra parte tomaría medidas para mejorar el proceso de selección y entrenamiento del personal, esta mal desarrollado, y a continuación doy la instrucción de iniciar el proceso para conseguir una persona que cumpla con el perfil que el cargo de negociación y compras requiere. También mejoro el proceso de auditoria, después de un proceso se debe evaluar los hallazgos y el impacto que tienen los riesgos que se están generando, con el funcionario responsable pero junto con su Jefe inmediato, para tomar las medidas pertinentes y adquirir compromisos, los cuales deben tener seguimiento y nuevas evaluaciones, no solamente para conseguir un certificado. El Jefe de área también es responsable de la delicada situación de la organización, adicionalmente no hizo equipo de trabajo porque no escucho a sus funcionarios, no separo sus relaciones personales de las laborales, sumado a esto no maneja el sistema que utiliza el área que tiene a cargo, yo reconsideraría si es la persona idónea para desempeñar esta función, pues como bien él lo dijo “estamos trabajando con seres humanos y no nos podemos equivocar”.
marzo 18th, 2009 at 15:34
En el caso se presentan una serie de anomalías asociadas con la planeación, las previsiones, relación entre las diferentes áreas de abastecimiento y desconocimiento de las funciones que se deben realizar en el cargo desempeñado. El resultado no pudo ser peor, cobro la vida de una persona y dejo a su familia en problemas.
En cuanto a la planeación encuentro que no se hizo, se programo un procedimiento delicado cuyo éxito dependía de la toma de medicamentos luego de la cirugía, pero no se constato la existencia de este medicamento antes de iniciar el procedimiento, solo se realizo la formulación médica justo después de la cirugía. La inexistencia del medicamento seguida de la muerte de Juan inicio el destape de los problemas. La cadena de búsqueda de culpables empezó a descender desde el medico hasta el control de inventarios, y no sorprende que se quisiera inculpar al más débil.
El jefe de suministros daba por hecho que la responsabilidad estaba repartida entre la planeación y los inventarios, pero estas personas inculpaban al de compras. Lo cierto es que todos cometieron errores, primero el jefe de suministros desconocía el trabajo, las funciones y responsabilidades de su equipo, tampoco sabía como consultar una orden de compra en el sistema, la relación entre compras y planeación e inventarios no era buena. El control de inventarios y planeación se dedicaron a enviar correos comunicando la falta del medicamento, pero no intentaron un contacto personal con compras para enfatizar en la gravedad de la situación, el medicamento faltaba desde hace 4 meses, ellos lo sabían, pero como no era su responsabilidad asegurarse de que los pedidos fuesen entregados, no hicieron nada más al respecto. El comprador esta en una situación delicada, llego al puesto por ser amigo del jefe de suministros, esta muy bien preparado profesionalmente pero no tiene las competencias para desempeñar la función para la que fue contratado, y más aún se rechazo a realizar las pruebas de ingreso; claro que en este punto hay que reconocer que contó con la complicidad de la gestión de personal, quienes saltaron los procedimientos de contratación y no realizaron las pruebas establecidas de contratación. El señor comprador también cometió otras irregularidades como falsificación de documentos, al omitir el informe real de una auditoria interna y hacer firmar por su jefe un documento diferente; utilizó fondos de caja menor en cosas personales y no realizaba las obligaciones de su puesto, él tenia congeladas ordenes de compra, entre ellas la de SIMULECT, y no realizaba seguimiento a las entregas de lo que compraba.
Entre los problemas que identifico en este caso están:
– Falta de integración dentro de las diferentes áreas del proceso de suministros, división entre control de inventarios, planeación y compras.
– El jefe desconoce el trabajo, funciones y responsabilidades de los integrantes de su equipo
– Los funcionarios no tienen clara su responsabilidad y algunos no conocen como ejercer el puesto.
– Falta de planeación, no constatar la existencia del medicamento vital para la recuperación del paciente.
Señalo también algunos paradigmas:
– Todo funciona con un mail, yo ya lo informe, no es mi responsabilidad…..,
– Una persona muy preparada con muchos títulos puede hacer bien el trabajo, no necesita formación y no es necesario comprobar su capacidad
– El problema es de los demás, yo hice bien mi trabajo, otro debe explicar
– Lo que nunca nos puede faltar por supuesto debe estar disponible
Así, se requiere realizar una verificación a los procesos de programación de cirugías, la cadena de abastecimiento y suministros, y el área de contratación de personal, entre otras.
marzo 18th, 2009 at 18:06
HECHOS:
1. La cirugía estaba planeada hacía 18 meses.
2. El producto, una vez reconstituido, puede conservarse a 2-8oC durante 24 horas o a temperatura ambiente durante 4 horas.
EVENTO:
1. Medicamento agotado
2. Tiempo de entrega del medicamento: 10 días hábiles
PROBLEMAS:
1. Desconocimiento de los procesos en cada una de las áreas
2. falta planeación con el área de cirugías para conocer los procedimientos programados y así tener los medicamentos y demás recursos necesarios.
3. el sistema de información no es utilizado de forma correcta para verificar los estados de los requerimientos. Por ejemplo: departamento de compras.
4. se originan problemas en la ejecución de las labores en cada área, por la falta de conocimiento y competencias de los funcionarios. El proceso de selección no esta documentado desconociendo los costos ocultos de un mal proceso de selección (inducción, errores de tipo legal, etc.).
5. los jefes de área no ejercen control dentro de los procesos: compras, suministros, bodegaje, calidad, gestión humana
6. finalmente, la empresa se concento en encontrar las fallas internas pero no en determinar las acciones correctivas para que los eventos mortales no se vuelvan a presentar por ineficiencias en los procesos de la clínica.
PARADIGMAS:
1. La responsabilidad es de otras áreas
2. Los procesos de selección deben ser rápidos, porque hay sobre carga de trabajo en las áreas. La selección es basada en los recomendados y referidos y no en las competencias requeridas para cada cargo.
Una vez detectados los principales problemas del caso, se puede concluir en primer lugar que la compañia identifica sus debilidades y encuentra un culpable del proceso en el área de compras. La gerencia no esta capacitada para determinar que no solo en compras se originan los hechos que desencadenan la muerte de Juan, sino que hay mas evidencias de la inoperancia de las áreas. La falta de sincronización entre las áreas de la clínica acarrea riesgos Para institución como para los médicos tratantes como:
Complicación de salud y muerte de pacientes de alto riesgo y con ello demandas, multas, indemnizaciones, perdida de licencia para operar, desprestigio, entre otros.
La cadena de abastecimiento tanto de insumos, materia prima y demás esta anclada al debido manejo de la información y el conocimiento de cada uno de los integrantes de la compañía de todos los procesos como de los riesgos a los que se ven enfrentados por la inoperancia:
1. Junta de Médicos: esta unidad debe planear de acuerdo con el caso de cada paciente, la cirugía y los recursos que necesita para ello. L
2. En caso de medicamentos, las enfermeras informar a planeación, de los requerimientos periódicos.
3. Planeación e inventarios, asegurarse de la disponibilidad de los recursos
4. En caso de no contar con existencias, cargar oportunamente las ordenes de compra con prioridad en cada uno de los medicamentos. Es su responsabilidad hacer el debido seguimiento al estado de las órdenes
5. Compras, ejecutar la compra de acuerdo a las prioridades, las cuales pueden ser validadas con el plan de cirugías que debe también ser de su conocimiento.
6. Auditor: verificar periódicamente el estado de las ordenes de compra e informar a gerencia o jefe inmediato los anomalías.
7. Actividad de Apoyo: Recursos Humanos: error en la selección. Personal con deficiencia en competencias propias del cargo. Costos ocultos de inducción, capacitación, perdida de dinero por procedimientos erróneos, multas, implicaciones legales.
En conclusión, es posible que la institución logre superar estas dificultades, si: realiza procesos de selección serios, orientados a encontrar un trabajador con las competencias requeridas para el cargo, entrega una inducción de calidad donde se haga énfasis en las implicaciones legales y demás de un error en los procedimientos, el área de suministros realiza una planeación adecuada y oportuna de los medicamentos que requiere de acuerdo a las cirugías que practica (especializados en trasplantes) y de la programación de procedimientos quirúrgicos. Es importante resaltar que en este sector no debe ser el paciente el que se ajuste a la disponibilidad de la institución medica, sino esta última a la necesidad del paciente. La vida humana no puede depender de una bodega con inventario pero vencido por ejemplo o sin medicamentos para atender los tratamientos.
marzo 18th, 2009 at 20:06
DESARROLLO DEL CASO:
HECHOS:
• La enfermera rápidamente realizó el pedido
• El medicamento estaba agotado
• No existía otro medicamento que lo reemplazará
• La verdad fue que el organismo de Juan no resistió la Cirugía
• No hubo orden de compra
• Creo que ni usted ni el Comprador lo quieren ver
• Existe una responsabilidad intermedia que es la de compras
• Por recomendación de Pepito, se decidió contratar a Carlos
• Carlos entró directamente a trabajar
• Encontró varias inconsistencias en el proceso
• Papagayo pidió un informe detallado de las órdenes de compra incumplidas y dio un plazo de 10 días para reorganizar el área y cubrir todas las faltantes.
PROBLEMAS:
• Los colaboradores de la Clínica “Los Sanitos”, involucrados en el caso, se limitan a hacer su trabajo sin tener una visión global de los procesos para permitir el desarrollo normal de las actividades propias de una empresa de salud.
• No existen los controles necesarios para asegurar que todos los procesos (selección de personal, compras, inventarios) se están llevando a cabo. Además, se está dejando en manos de los mismos colaboradores, el chequeo del cumplimiento de órdenes, pedidos, despachos, auditorías y demás.
• Carlos realizaba una función intermedia vital para asegurar que los medicamentos necesarios estuvieran en almacén al momento de necesitarse. Pero ante la falta de control y su incompetencia, sus errores permitieron un desenlace fatal y puso en peligro el prestigio de la clínica.
PARADIGMA:
• Se da por hecho que siempre se cuenta con lo necesario. Me parece que antes de hacer el trasplante se ha debido verificar la existencia del medicamento.
• Eso no es culpa mía. La responsabilidad de una clínica es compartida por todos sus funcionarios, independiente de la actividad que realice.
• Toda la gente recomendada es buena. Este es un problema típico de las Oficinas de Recursos Humanos. Cuando un colaborador recomienda a una persona, se da por hecho que es buena trabajadora y se saltan los procesos lógicos de selección y contratación.
¿QUÉ HACER?
• Con Carlos:
o Definitivamente la descripción del cargo no está alineada con su perfil profesional. Esto es un problema grave cuando está de por medio tanta responsabilidad. Pienso que lo mejor sería retomar un proceso de selección con él y encontrar un cargo propicio, dadas sus condiciones, o retirarlo de la Clínica.
• Con Pablo e Inés:
o Deben de asumir el proceso de manera integral y revisar, como lo ordenó el Doctor Papagayo, todas las órdenes represadas y poner al día el almacén de medicamentos. Una vez se normalice el proceso de compras, deben hacer equipo con la persona encargada para asegurar el cumplimiento de las compras.
• La Auditora (Alameda):
o Los resultados del proceso de auditoría no se pueden entregar a los involucrados para que lo manipulen antes de ser conocidos por sus jefes inmediatos. Esto hace que, tal como ocurrió, los informes sean acomodados y los errores queden ocultos.
• Doctor Papagayo:
o Debe retomar el control de los procesos de la clínica. Al fin y al cabo el es el responsable del prestigio de la misma. De hecho, le mintió a la esposa de Juan con tal de mantener la imagen de la clínica. Esto puede desencadenarse en una escándalo de múltiples consecuencias.
marzo 24th, 2009 at 22:39
Una falla en la cadena de abastecimiento ocasiono la perdida de una vida humana, en este caso, un medicamento tan importante como el Simulect no le fue suministrado al paciente.
El Simulect es considerado como un medicamento que no puede faltar y hace 4 meses la clinica no tenia existencias. Lo mas grave del caso, es que los funcionarios sabian de la falta del medicamento.
Una deficiente seleccion y entrenamiento del personal es la principal causa de ineficiencia dentro de los proceso internos de la clinica.
Lo funcionarios de compras y bodega no conocen las responasbilidades del cargo.
No hay planeacion de suministros con antelacion cuando hay una cirugia.
El sistema de informacion no funciona si no existe gente preparada para manejarlo. Si el Jefe de compras no sabe manejar el sistema, quien va a comprar los medicamentos? Donde esta la responsabilidad social? La corrupcion interna en el proceso de contratacion de personal en evidente.
El proceso de auditoria interna era igual de ineficiente.
El culpable es el funcionario de al lado, pero no mi amigo, es el principal paradigma.
marzo 25th, 2009 at 15:43
Hechos:
– El medicamento agotado.
– No se tenía claro en la Clínica si era transplante de hígado o de riñón.
– Desconocimiento del jefe del área (Pepito) de la herramienta para consultar el estado del inventario, compras, planeación, etc.
Evento:
– El paciente murió
– El Doctor Papagayo le mintió a la esposa del paciente, con lo cual quebrantó la ley.
– La contratación de Carlos, el comprador, fue irregular.
– El jefe (Pepito) no ejerce el debido control sobre sus subalternos, no atiende los mensajes de alerta que le envían sus subalternos.
Problemas:
– La búsqueda de un culpable, cuando desde mi perspectiva todos tienen algo de culpa.
– Falta de chequeo del medico antes de empezar la intervención, de contar con todos los elementos necesarios.
– La amistad enceguece a las personas. Obligando a los trabajadores a saltarse los conductos regulares para reportar problemas en su trabajo.
– Falta de una alarma que anuncie a varios niveles la falta de medicamentos de tan alto impacto.
– Falta de criterio del departamento de selección de personal, al dejarse persuadir de contratar al amigo de alguien para un cargo, saltando todos los procedimientos establecidos.
– El encargado de dar apoyo a Carlos fue Pepito, pero claramente Pepito tampoco conoce el sistema de inventario-planeación-compras.
– Falta de ética por parte del Doctor Papagayo.
Paradigmas:
– Todo es urgente. Refiriéndome a la contratación rápida e irregular de Carlos el comprador.
– La creencia de que estar todo el tiempo ocupado hace a las personas buenos trabajadores.
– En general todo lo sucedido apunta a encontrar un culpable, que en esta situación no soluciona nada. En general el paradigma es: Encontrando al culpable se soluciona el problema.
La suma de buscar un culpable, más la urgencia del día a día más jefes incompetentes, crea el caldo de cultivo perfecto para que esta clase de errores que cuestan vidas humanas. La constante en nuestro medio es encontrar al culpable, creyendo que con esto se soluciona el problema, creo que ante situaciones de este tipo se deben buscar más bien soluciones, planes de acción, planes de contingencia. Por ejemplo, nunca buscaron el medicamento en otra clínica, así sea en otra ciudad, en otro país, se trataba de una vida!!!!
Otro tema a destacar es la falta de ética del doctor Papagayo, seguramente presionado por conflicto intereses. En esta clase de instituciones donde se trata con la vida y la salud de las personas, este debe ser un pilar intocable.
abril 15th, 2009 at 22:35
En el caso “Lo que nunca llego” podemos encontrar una serie de hechos, paradigmas y problemas más que evidentes.
Hechos
• No tener los sistemas adecuados para el control de inventarios.
• Inexistencia de productos vitales para el funcionamiento de la empresa.
• Falta de comunicación entre las diferentes áreas de la compañía.
• No establecer políticas claras de procedimientos post- quirúrgicos “no percatarse de los medicamentos post-quirúrgicos esenciales antes de realizar cualquier procedimiento”.
• No contar con el personal idóneo para las funciones del cargo.
• El exceso de confianza lleva a no darse cuenta de posibles errores de los funcionarios,
• Auditorías realizadas con no conformidades y novedades
• Comportamientos inadecuados al momento de realizar estas Auditorias
• Desconocimiento por parte de algunos funcionarios sobre los sistemas de información,
• Personas que tienen conocimiento de algunos problemas en el abastecimiento no informan a sus superiores sobre la existencia de estos, o no llevar a otras instancias el caso de suma importancia.
• Actitudes conformistas al limitarse solo a sus funciones sin mirar mas allá teniendo en cuenta otras áreas que afectan a la compañía
Paradigmas
• Creer que las personas con más títulos tienen conocimiento basto sobre todos temas o se encuentren en capacidad de ocupar cualquier puesto.
• Creer que el problema no es mío, echarle la culpa siempre a los demás, yo siempre hago las cosas bien.
Problema
• Problema principal, es rompimiento de la cadena de abastecimiento de productos vitales para la compañía, dado por el factor humano y también tecnológico, ya que no se cuenta con el personal idóneo para el cargo de compras, como también no contar con los sistemas necesarios para no prever esta clase de problemas.
Que hacemos
• Contar con las herramientas necesarias para identificar posibles problemas en el proceso de abastecimiento,
• Contar con el personal idóneo con los diferentes cargos
• Concientizar al personal de la importancia de cada uno de los procesos y las posibles consecuencias que acarrearían la falta de alguno de ellos
• Contar con personal proactivo en los procesos vitales de la compañía
• Contar con políticas más claras en cuanto a los procedimientos quirúrgicos y postquirúrgicos, “Confirmar que todos los elementos se encuentren en existencia, antes de cualquier procedimiento”.
• Contar con políticas claras en cuanto al manejo de la información entre las diferentes áreas de la compañía.